Carcinoma prostatico: Luci e ombre della diagnosi attraverso il PSA

L’Antigene Prostatico Specifico, più comunemente conosciuto come PSA, è un comune esame del sangue il cui utilizzo è finalizzato alla monitorizzazione dei pazienti sottoposti ad intervento di asportazione della prostata, di quelli sottoposti a radioterapia o a terapia ormonale. Il suo impiego per la diagnosi precoce di un tumore della prostata non è da tutti condiviso.

Proprio perché non è ancora chiaro il rapporto tra benefici ed effetti indesiderati non può essere raccomandato come programma di screening.

Valori elevati di PSA in soggetti adulti in buona salute hanno un’altissima probabilità di cosiddetti falsi positivi, cioè il rilievo di valori al di fuori del range della norma in assenza di malattia neoplastica maligna, magari conseguenti ad un fatto infiammatorio. Questo significa che seguendo acriticamente queste indicazioni vi è una elevata probabilità di avere una “sovradiagnosi” e di seguire percorsi diagnostici intricati, ansiogeni, fuorvianti e potenzialmente dannosi per i rischi legati agli effetti collaterali delle indagini invasive eseguite. Potrebbero così essere individuati casualmente tumori prostatici che non sarebbero mai stati scoperti (clinicamente non significativi) perché in una percentuale di casi molto elevata non progrediscono e quindi non darebbero mai segno di sé. A questo va aggiunto che non è ancora ben chiaro se la diagnosi precoce di carcinoma prostatico mediante l’uso del PSA sia correlata con un allungamento della sopravvivenza. Quindi, in buona sostanza, è vero che il PSA ha fatto aumentare notevolmente le diagnosi di Carcinoma Prostatico in fase precoce, ma non si è ancora certi che questo abbia determinato un calo della mortalità.

Sono infatti molti gli studi controllati che sembrano dimostrare come l’introduzione dello screening con il PSA in fasce d’età selezionate possa ridurre drasticamente (fino al 20%) la mortalità da tumore prostatico. Questo vantaggio, però sarebbe ripagato con un notevole incremento del numero di diagnosi di Carcinoma Prostatico Indolente (cioè clinicamente non significativo poiché non evolverebbe verso una malattia progressiva) che verrebbe sottoposto a una terapia aggressiva che non sarebbe capace di allungare la vita del paziente, ma che invece produrrebbe notevoli conseguenze negative sulla qualità della sua vita.

L’interpretazione di valori elevati di PSA deve quindi essere gestiti da un professionista competente. Ecco perché è fondamentale rivolgersi all’urologo di fiducia, evitando percorsi “fai da te”, per essere certi che la strada diagnostico-terapeutica che si sta percorrendo sia quella giusta.

Sono molte le possibilità di incorrere in escalation diagnostico/terapeutiche a seguito di scelte emozionali che possono condurre a trattamenti esagerati forieri di effetti secondari anche gravi, spesso irreversibili e parecchio invalidanti.

Il dosaggio del PSA in corso di un comune episodio infiammatorio prostatico non infrequentemente si associa a incremento dei suoi valori. A questo seguono, nella gran parte dei casi una serie di indagini invasive e conseguenti trattamenti che troppo spesso sono gravati da importanti conseguenze. La biopsia ecoguidata, ad esempio non è scevra da complicanze, soprattutto se eseguita sulla spinta emozionale con un fatto infiammatorio attivo. L’esecuzione di questo esame, la cui indicazione scaturisce da una elevazione di valori del PSA secondaria allo stato infiammatorio, potrebbe dare esito ad una diagnosi istologica di Carcinoma Prostatico talora di basso grado in un limitato numero di frammenti e quindi con una bassa probabilità di evolvere negativamente e con una maggiore probabilità di convivere tranquillamente con il paziente che verrà a morte per altre cause, dopo una lunga vita in buona salute. Ma la diagnosi istologica di Carcinoma Prostatico in molti casi fa, purtroppo, deviare verso atteggiamenti chirurgici aggressivi non scevri da complicanze e conseguenze invalidanti. Questo succede sulla scorta emozionale del paziente che si vede fare una diagnosi (talora non adeguatamente “comunicata” dallo specialista) importante. Su questo si impianta la paura di dovere sottoporsi a controlli a distanza prolungati nel tempo e talora invasivi (biopsie periodiche) o impegnativi o costosi (RMN) secondo programmi di “sorveglianza attiva” finalizzati a rilevare precocemente una eventuale accelerazione della crescita tumorale e, in tal caso, applicare una strategia più aggressiva. A volte, poi, la scelta di rivolgersi “all’urologo della porta accanto”conduce troppo spesso verso trattamenti più aggressivi e invalidanti d’amblè. La ricerca ossessiva e stressante di pareri di altri urologi porta inevitabilmente a un overtreatment con le conseguenze che questo avrà sulla qualità della vita del paziente.

Con le conoscenze a nostra disposizione oggi non è possibile evitare queste conseguenze che colpiscono comunque anche quei pazienti nei quali la malattia non si sarebbe mai resa clinicamente significativa.

Nell’attesa che vengano introdotti marcatori capaci di discriminare una patologia più aggressiva da una indolente sarà necessario interpretare i valori del PSA secondo parametri multipli che non siano solo numerici ma che tengano conto di numerosi elementi valutati nel loro complesso da un attento professionista.

Quindi, quando ritiriamo gli esami di laboratorio è fondamentale non allarmarsi se il valore del PSA è marcato da un asterisco quale indice di valore alterato. Il PSA non è solo un valore numerico, ma è l’espressione clinica di una anomalia che va inquadrata nel contesto generale del singolo paziente.

Il dosaggio del PSA, infatti può risultare alterato per molte ragioni che non hanno alcuna relazione con il Carcinoma Prostatico. Non esiste infatti un valore soglia che indichi una sicura positività dell’esame. Valori inferiori a 4ng/ml non consentono di escludere in modo assoluto la presenza di Carcinoma Prostatico. Anzi, alcune forme particolarmente aggressive non determinano un incremento dei valori del PSA. Di contro la biopsia conferma la presenza di un tumore prostatico in circa il 25% dei casi in cui viene effettuata.

In conclusione il dosaggio del PSA dovrebbe essere adeguatamente valutato in accordo col proprio medico di famiglia tenendo conto che non è raccomandato in assenza di sintomi in soggetti sotto i 50 o sopra i 70 anni perché prima dei 50 anni (a meno, secondo alcuni, di soggetti con anamnesi positiva per Carcinoma Prostatico) l’incidenza è troppo rara e oltre i 70 anni la diagnosi precoce non cambierebbe l’aspettativa di vita a fronte di un peggioramento della qualità della vita secondario alle conseguenze psicologiche legate alla consapevolezza di essere affetti da un tumore e dagli effetti conseguenti ad eventuali overtreatment eseguiti.

Il rilievo di un asterisco come segnalazione di un valore alterato sui risultati degli esami di laboratorio è fondamentale non allarmarsi. Le cause che potrebbero fare risultare alterati i valori del PSA sono molteplici: ad esempio le prostatiti, l’esplorazione rettale, la biopsia prostatica, un’attività sessuale recente o l’uso della bicicletta. Inoltre il peso corporeo, l’etnia e le stagioni sono capaci di influenzare significativamente i valori del dosaggio del PSA. Quindi non esiste un valore di PSA superiore alla norma che dia certezza di diagnosi di tumore prostatico. Di contro, esistono casi particolarmente aggressivi di Carcinoma Prostatico che coesistono con valori normali di PSA. Una biopsia eseguita in casi di PSA compreso tra 4 e 10ng/ml consente una diagnosi di tumore prostatico in un quarto dei casi. Per livelli di PSA più elevati la frequenza aumenta, comunque il suo valore assoluto risulta poco specifico (poco appropriato per una diagnosi certa di tumore). L’incremento progressivo del valore di PSA (velocity) sembrerebbe comunque avere una rilevanza maggiore nell’indicazione all’esecuzione di una biopsia, mentre il rapporto tra la porzione liberta e totale sembra avere perso progressivamente interesse diagnostico.

Se i livelli di PSA sono molto elevati il sospetto di un tumore si fa invece più fondato. Più che il valore assoluto però, sembra che abbia una rilevanza maggiore l’andamento nel tempo dei livelli di PSA, mentre la percentuale di PSA libero, cui un tempo si dava particolare importanza, sembra attualmente aver perso interesse.

Il medico di famiglia o meglio l’urologo di fiducia sarà quello che, di volta in volta, stabilirà se indicare o ripetere il dosaggio del PSA a distanza di tempo o se indicare l’esecuzione di una biopsia prostatica.

ATTENZIONE: Le informazioni contenute nel Sito hanno esclusivamente scopo informativo, possono essere modificate o rimosse in qualsiasi momento, e comunque in nessun caso possono costituire la formulazione di una diagnosi o la prescrizione di un trattamento. Si raccomanda di chiedere sempre il parere del proprio medico curante e/o di specialisti riguardo qualsiasi indicazione riportata.

Fonti:

Cornford, P., et al. EAU-ESTRO-SIOG Guidelines on Prostate Cancer. Part II: Treatment of Relapsing, Metastatic, and Castration-Resistant Prostate Cancer. Eur Urol, 2017. 71: 630.

Mottet, N., et al. EAU-ESTRO-SIOG Guidelines on Prostate Cancer. Part 1: Screening, Diagnosis, and Local Treatment with Curative Intent. Eur Urol, 2016.

Randazzo, M., et al. A positive family history as a risk factor for prostate cancer in a populationbased study with organised prostate-specific antigen screening: results of the Swiss European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC, Aarau). BJU Int, 2016. 117: 576.

Breslow, N., et al. Latent carcinoma of prostate at autopsy in seven areas. The International Agency for Research on Cancer, Lyons, France. Int J Cancer, 1977. 20: 680.

Leitzmann, M.F., et al. Risk factors for the onset of prostatic cancer: age, location, and behavioral correlates. Clin Epidemiol, 2012. 4: 1.

Vidal, A.C., et al. Obesity increases the risk for high-grade prostate cancer: results from the REDUCE study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2014. 23: 2936.

Kramer, B.S., et al. Use of 5-alpha-reductase inhibitors for prostate cancer chemoprevention: American Society of Clinical Oncology/American Urological Association 2008 Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol, 2009. 27: 1502.

Joshy G, Banks E, Lowe A, Wolfe R, Tickle L, Armstrong B, Clements M: Predicting 7-year mortality for use with evidence-based guidelines for Prostate-Specific Antigen (PSA) testing: findings from a large prospective study of 123 697 Australian men. BMJ Open. 2018 Dec 14;8(12):e022613. doi: 10.1136/bmjopen-2018-022613.